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単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入しました

合志病院 外科では、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入しました。

単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術とは

胆嚢結石症の治療法には内科的治療と外科的治療があります。このうち、外科的治療はいわゆる胆嚢
摘出術ですが、胆嚢摘出術には開腹手術と腹腔鏡下手術の 2 種類があります。腹腔鏡下胆嚢摘出術は日本では 1990 年代より導入されていますが、お腹のなかに二酸化炭素ガスをいれることでお腹を膨らませて、内視鏡と手術器具を小さな穴からいれて、モニターを見ながら胆嚢の摘出を行う術式です。( 図1 )

図1 腹腔鏡下手術の風景(クリックで拡大) 図 1 腹腔鏡下手術の風景

開腹手術では 15 cm程度の傷ができますが、腹腔鏡下手術では 1 cm程度の 4 か所の小さな穴で手術が可能です。傷が小さいことで、痛みも少なく傷も目立たなくなることが特徴です。このため、術後の回復も早く、退院も早期にできるというメリットがあります。

この腹腔鏡下胆嚢摘出術は現在では胆嚢摘出術における標準術式となっていますが、最近はさらに傷の少ない手術が行われるようになりました。この手術はおへそを縦に切開して、この 1 か所の傷から数本の手術器具をいれる ( 図 2 ) ことで手術を行うやり方で単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術と呼ばれています。

従来の手術よりやや難しい手術ですが、手術後は傷がおへそのなかに隠れてしまい傷がほとんど目立たなくなるという利点があります。もちろん手術を安全に行うため、補助的に穴を追加することもありますが、従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術より傷が少なくなることが特徴です。 ( 図 3 )

図 2
図 3
図2 SILSTM ポート( COVIDIEN )を使用しています(クリックで拡大)
図3 SILS胆摘後の腹部写真(クリックで拡大)
図 2 おへそを 2.5 cm切開して SILSTM ポート
( COVIDIEN ) を腹腔内に挿入します。
ここから手術器具を入れて手術します。
図 3 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術後の状態です。
おへその傷はほとんどわかりません。
( 右下腹部の傷は昔の手術の傷 )

 

合志病院では、 2010 年 4 月よりこの単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入しました。できるだけ単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を安全に行うために、担当医師は単孔式手術の講習会を受講し単孔式手術に対する知識と技術を向上させるとともに、今のところは本術式を安全に行えるであろう患者さんに対してだけ適応しております。このため、手術既往のある患者さんや、高度の胆嚢炎のある患者さんには従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術の方を行っています。手術の適応のある胆石症を有する患者さんの全員に行える術式ではありませんが、現在まで単孔式手術を行った患者さんには術後の合併症はなく、従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術に比べても合併症の増加はなく安全に行うことが可能でした。

単孔式手術は、今後手術器具の発達にともなって、他の疾患にも導入されるとともに多くの施設で行われるようになっていくと思われますが、我々は今後ともこの単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を安全に行うことと、患者さんにとってもメリットのある手術であるため、可能であれば他疾患へも適応についても努力していきます。

ポスター(単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術)ポスター ( 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 )

当院での単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入後の治療成績

合志病院 外科では、 2010 年 5 月より従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術と比較して、よりきずの少ない術式である単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入しております。

従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術では 4 個のお腹にあけた穴より手術を行っていましたが、単孔式ではお臍にあけた 1 個の穴より手術を行う術式です。
このため、従来の術式より手術器具の操作が難しく、若干難易度が高い手術であり、さらに新しい術式であるため、安全性などの治療成績は確立されていません。
我々はこの単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入にあたり、単孔式手術の講習会や、動物モデルを用いた手術を経験することで ( 図1 ) 、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術に慣れるとともに安全性を確保した後に導入を行いました。

図1 腹腔鏡下手術の風景(クリックで拡大) 図 1 腹腔鏡下手術の風景

しかし、実際に患者さんに適応する場合には、若干難易度が高い術式であることを考慮し、安全性を確保するために、

@ 急性胆嚢炎の急性期

A 術前に胆道に何らかの処置が必要であった患者さん

B 悪性の可能性も否定できない患者さん

C 従来の術式でも難しいと思われる患者さん

には適応しないこととしました。

このため、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応となる患者さんは限定されたものとなり、 2010 年 5 月の導入以降 2011 年 10 月末までに 23 例の患者さんに単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を適応させていただきました。
その一方で、同時期に従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応となった患者さんは 29 例で、約 44 %の患者さんに単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を適応させていただいたことになります。

この単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を適応させていただいた 23 例のうち 1 例は胆嚢の炎症が高度であり、安全性を考慮し、従来の術式へ術中に変更しましたが、 22 例の方で完遂が可能でした。
これまで完遂した方では術中にトラブルはなく、術後にも合併症はありませんでした。
手術時間は当初 4 時間を要した方もありましたが、術式に対する習熟が進むとともに手術時間が短縮し、現在では 2 時間程度で終了しています ( 図 2 ) 。
また、出血量は導入当初から少量で、平均出血量は 10g で術中に輸血を必要とした方もありませんでした ( 図 3 ) 。

図2 手術時間(クリックで拡大) 図3 出血量(クリックで拡大)

図 2  手術時間                 図 3  出血量

在院日数は導入当初では、きずの処置のことを考慮し、 1 週間以内としていましたが、最近の症例では手術翌日に退院される方が多くなってきています ( 図 4 ) 。

この単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入することで、様々な新しい手術器具の導入や知識の蓄積が進み、当院では従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術も 4 孔式から 3 孔式へと穴の数を減らした術式を行うことが可能となっています ( 図 5 ) 。また、他疾患 ( 特に良性の消化管疾患 ) への単孔式腹腔鏡下手術手技の応用も行っております。

図4 術後入院期間(クリックで拡大) 図5 現在の術式様式(クリックで拡大)

図 4  術後入院期間             図 5 現在の手術様式

現在のところ適応を制限しているため、我々の経験した患者さんの数も少数ですが、尼崎市内でも単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入している施設は少なく、これからも単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の安全性の維持を図るとともに、常に治療成績の検討を行うことで尼崎市の方に安心して手術を受けていただけるように努力を続けていきます。

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